Красота и здоровье

Противопоказания к ВРТ

Противопоказания к ВРТ со стороны интерниста

Ключевой вопрос состоит в том, идентичны ли противопоказания к естественной беременности и беременности, которая наступает в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Согласно приказу Минздрава от 2013 года, противопоказания идентичны. В приказе говорится: для проведения оплодотворения in vitro необходимо заключение терапевта о состоянии соматического здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. А это значит, что данные противопоказания являются такими же, как и при естественной беременности. Однако это не совсем так.

Чем должен руководствоваться терапевт, имеющий обязанность предоставить такой вывод? Специалисты считают, что перечнем нормативно утвержденных болезней, при которых беременность и роды угрожают жизни матери и ребенку, и при которых государство обязано обеспечить бесплатными контрацептивами. Этот перечень имеет 60 позиций, связанных с соматической патологией, 14 позиций - психическими нарушениями. Нахождение 10 нозологий в этом списке вызывают у специалистов сомнения. Начнем с болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК). С болезнью Крона в клиниках ежегодно успешно рожают многие женщины. Что касается НЯК, то беременность существенно облегчает течение данной болезни.

В большинстве случаев не являются противопоказаниями к беременности и портальная гипертензия, течение которой никак не ухудшается при вынашивании ребенка. Нельзя категорически относиться и к дыхательной недостаточности, которая делится на три степени. Это же касается эмфиземы.

Диагнозы «поражение головного мозга со стойкими необратимыми нарушениями функций ЦНС» и «детский церебральный паралич» звучат убедительно, но практика показывает, что беременеют и рожают и такие женщины.

Вызывает удивление и наличие в этом списке тиреотоксикоза неоперированного. Напомним, что это заболевание лечится во время беременности.

А теперь поговорим об неидентичности противопоказаний для естественной беременности и беременности, достигнутой с помощью ВРТ.

Известно, что есть два этапа процедуры ВРТ, которые могут быть опасны именно при наличии экстрагенитальных заболеваний. Первый этап - стимуляция яичников, второй - поддержка лютеиновой фазы цикла. Репродуктологам хорошо известно, какие препараты используются для стимуляции. Их применение может быть опасным для пациенток, у которых диагностированы: диффузные болезни печени, наследственные гипербилирубинемии; порфирии и болезни накопления; патология надпочечников; доброкачественные опухоли гипоталамо-гипофизарной системы; тромбофилии, тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе.

Рассмотрим осложнения оплодотворения in vitro. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и аллергические реакции могут быть еще до наступления беременности. Есть категории пациенток, у которых СГЯ особенно опасен, поскольку приобретает более тяжелую форму и хуже поддается лечению. Это женщины с сердечной недостаточностью, хроническими заболеваниями почек II стадии, дыхательной недостаточностью II степени, диффузными болезнями печени, портальной гипертензией, сахарным диабетом.

Особенности СГЯ у женщин с экстрагенитальными заболеваниями следующие: преобладает тяжелая форма с полисерозитом; затяжное течение; низкая курабельность.

Коснемся еще одной проблемы - использование эстрадиола и прогестинов на ранних сроках беременности, глюкокортикоидов.

Фаза особой чувствительности плода к эстрадиолу 8 недель беременности и позже. В литературе описаны развитие пороков сердца ассоциированных с приемом именно эстрадиола (Shcaefer, 2010). West (2005) и соавторы описали синдром VACTERL (комбинированные пороки позвоночника, почек, конечностей, трахеопищеводный свищ, атрезия заднего прохода). Возможны пороки мочевыводящих путей (Li, 1995), рак яичек (Storgard, 2006), нарушение психосексуального развития.

Применение прогестинов, бесспорно, менее опасно по сравнению с эстрадиолом. Максимальная чувствительность к этой группе половых стероидов также наступает после 8 недель беременности. Прогестины достаточно изучены, от применения некоторых из них во время беременности давно отказались. Проблемой остается назначение 2-3 препаратов прогестерона с различными путями введения.

Фаза чувствительности для глюкокортикоидов наступает с 8-11 недели гестации. Воздействие на организм плода зависит от типа глюкокортикоидов. Нефторированные глюкокортикоиды активно метаболизируются плацентой, фторированные (бета-, дексаметозон, триамценолон) проникают к плоду. Доказано, что они повышают частоту расщелины неба и губы без существенного повышения общей частоты пороков развития. Кроме того, доказано, что глюкокортикоиды активируют апоптоз в I триместре у развивающегося эмбриона. Последствия этого процесса трудно прогнозируемые.